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医療機関施設名 医療法人社団共進会さがみホームクリニック
ヨミ イリョウホウジンシャダンキョウシンカイサガミホームクリニック
所在地 神奈川県相模原市南区相模大野3-19-11日広第2ビル6F
施設形態 機能強化型在宅療養支援診療所
TEL 042-702-2395
管理者 黒田 俊  院長
最寄駅 小田急小田原線相模大野駅徒歩5分
ホームページ http://www.kyoshinkai.net/clinic/sagami.html
診療科目 内科
診療時間 9:00~18:00
在宅医療 往診(24時間対応)
退院時共同指導
在宅患者訪問診療
在宅時医学総合管理
在宅がん医療総合診療
救急搬送診療
在宅患者訪問看護・指導
在宅患者訪問点滴注射管理指導
在宅患者訪問リハビリテーション指導管理
訪問看護指示
在宅患者訪問薬剤管理指導
在宅患者訪問栄養食事指導
在宅療養指導 在宅自己注射指導管理
在宅酸素療法指導管理
在宅中心静脈栄養法指導管理
在宅成分栄養経管栄養法指導管理
在宅自己導尿指導管理
在宅悪性腫瘍患者指導管理
在宅寝たきり患者処置指導管理
在宅気管切開患者指導管理
診療内容 点滴の管理
中心静脈栄養
酸素療法
経管栄養
褥瘡の管理
人工肛門の管理
尿カテーテル(留置カテーテル等)
気管切開部の処置
在宅ターミナルケアの対応
他施設との連携 病院との連携
診療所との連携
訪問看護ステーションとの連携
居宅介護支援事業所との連携
薬局との連携
診療時間
9:00~18:00 - - -
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黒田俊先生トップ

医療法人社団共進会さがみホームクリニックは相模原市・座間市・大和市・町田市の一部のエリアで訪問診療を行っています。常勤医師2名が在籍していまして、医師と看護師2名で往診し、質の高い医療を提供しています。また、黒田俊院長自身でもケマネジャーの資格を取得しており、医療的な内容にケマネジャーの介護的な要素を意識した提案をすることで医療と介護のシームレスなサービスの提供が可能です。長年病院での医療で培ってきた豊富な知識や経験を活かし、在宅医療では患者様の目線にたって、患者様が本当に必要としているサービスの提供に余念のない黒田俊院長の在宅医療においての実践的な取り組み、そして在宅医療への思いを伺いました。

クリニックの特徴をお伺いしてよろしいでしょうか

さがみホームクリニックでは常勤医師2名が在籍していまして、往診に帯同する診療補助員が全員看護師で運営しています。したがって、クリニック内に訪問看護ステーションを設置したような体制で訪問診療を行っています。

訪問診療は医師単独での訪問、又は診療補助員が一般の事務スタッフであっても良いのですが、医療従事者2名で訪問診療を行う事が非常に高いサービスの質を保つことに繋がっているのではないかと思っています。

訪問診療は総合診療科の要素が強いですが、専門性の高い医療を求められる事が多いです。

私自身泌尿器科専門医であり、在宅では高齢者の多くが泌尿器科の問題を抱えているので、専門医の知識はとても役に立ちます。訪問診療では認知症の症状がある患者様が多く、避けて通れない事項でありますので、認知症のサポート医の研修を受けて診療に当たらせていただいています。

また総合診療科は、内容がさまざまで日進月歩の世界でありますので、常に最新の情報を取り入れるようにしています。

医師と看護師で往診を行う事のメリットは大きいと思いますが、具体的にどのようなメリットがありますか

例えば便秘による腹痛の患者様に対して、看護師帯同であればその場ですぐ処置ができます。これが医療従事者でない訪問スタッフの場合や医師一人で回っている場合は外部の訪問看護ステーションに改めて依頼し処置を行わなくてはなりません。つまり患者様の苦しい時間が短くて済むので、患者様にとっては大きなメリットと考えています。

訪問看護・訪問診療は在宅介護を見据えた医療のシステムとしてそれぞれの分野に分けてサービスを提供していくことが、本来の意味で高齢者へ関わりであると規定されていますが、私は医師と看護師が一体となって動くことで質の高いサービスを提供することができると考えています。たとえ外部の訪問看護ステーションが看護に入っていたとしても、当院の看護師の目でもしっかりと患者様の状態を見て、外部の訪問看護ステーションと連携を図っていく事が大切であると考えています。

先生が在宅医療にかかわるようになったきっかけをお聞かせいただけますか

相模原に来る前は東京にて訪問診療を行っていましたが、その前は病院経営をしながら泌尿器科の医師として手術を中心に行っていました。

なぜ在宅医として訪問診療を行うようになったかと言いますと、実は当時訪問診療に診療報酬の算定がされるようになった時から、病院経営をしながら訪問診療を行っていました、5年後に介護保険の制度が出来た時に高齢者医療の必要性を痛感していましたので、介護保険のシステムを学ぶ目的でケアマネジャーの資格を取得しました。ただ、その時は病院運営や手術を中心へと自分自身医療にシフトしていきました。そして、4年前に訪問診療に係る機会に恵まれまして、現在のさがみホームクリニックにて診療を行っています。

黒田先生はケアマネジャーの資格も持っているということもあり、医療と介護のスムーズな連携がとりやすいのではないでしょうか

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そうですね。ケアマネジャー的な発想を取ることができるのでスムーズに患者様に医療と介護のサービスを提供できるかと思っています。

私は「ケアマネジャー=コンシェルジュ」と考えています。

ケアマネジャーはどのような介護サービスがあり、どのようなものがご本人、ご家族にとって有益なのかを勘案していく必要があります。もちろんその中に医療の要素も必要になりますので、ケアマネジャーという立場の人が医療と介護の情報を統合して結論をだしていくのはなかなか大変な事だと思っています。

医療従事者として意見を言うときには、ケアマネジャーの要素を入れた意見を出すことで医療と介護のシームレスなサービスが提供できると考えています。

医療と介護の役割分担が制度上ありますが、きれいに分けられるものではありません。それぞれの立場が重なり合って業務に従事することが非常に重要で、重なりあうからこそうまく医療と介護のサービスが患者様に提供できます。そこを分けて考えてしまうと、隙間ができてしまいますので、重なり合う点を十分に勘案していくことがとても大事です。

在宅医療で診療をする上で大切にしている、こころがけていることはございますか

病院の外来や入院で医療を提供していた時と大きく違う点ですが、医療の立場で病気を治すことだけ考えるのではなく、「どのような目的」で計画を立て、医療を提供するのか明確にする事が非常に重要なことです。

通常外来や入院医療では医者は患者様が回復して治癒する事を目的に全ての計画を立てて医療を提供します。例えば、本人がケガをして入院してきたら、良くなって帰るというのが一番です。しかし、訪問診療は患者様が残念ながら良くならない事があります。そのような時に当然投げ出すわけにはいきませんので、患者様がなるべく苦労しない様にするにはどうしたら良いかを考えます。ご本人の周りにはご家族や医療介護スタッフ等、ケアする方々がいますので、ご本人を直接良くするというよりは、ご本人がより良いケア受けられるように周りの環境を良くしていくことが大切になります。

また、ご家族の希望に応える事も大切です。それは在宅での看取りにも通じるのですが、通常病院の医療は命を助けることが最も重要ですが、訪問診療では患者様を診察するのは当然の事として、ご家族・ケアスタッフとの話し合いにより本人が求めている事は何か把握していくことが最も重要です。何を求められているのかを把握することが、サービス業としての究極の姿ではないかと思っています。

終末期医療について、緩和ケアやターミナル等先生の取り組みを教えていただけますか

ターミナルケアの基本としては、「疼痛コントロール」を十分に行っていかなければならないことと「精神的なコントロール」の2つがあり、「多幸性」と言っても良いのかもしれませんが、ご本人が幸せに思うような薬の使い方が重要になってきます。

ご本人が苦痛に感じないように、オピオイドと向精神薬をどのような組み合わせで、どのように使っていくかが大切です。

ターミナルケアで大切なことは、延命するかどうかを選択する事です。これらの薬の使い方によっては患者様の命を短くする可能性があります。大学病院等大きな病院では、薬の量をギリギリか少し足りない程度でコントロールし、緊急用として即効性のある少し強い薬を処方されて退院するケースが多いことがあります。しかし、ご本人は1秒でも早く苦しみから脱却したいと考えていますので、ご本人やご家族が苦痛を伴わないで、穏やかな療養生活過ごすのであれば、十分な量の薬を処方して、緊急用の薬を使わない疼痛コントロールができるようにしたいと考えています。

もちろんターミナルケアの場合、ご本人が話せる状態であれば、十分に話し合いをしてから決めることではあります。そして、ご自宅でターミナルケアをする上で最も重要な事になりますが、ご本人に病気の名前と現在の状況を必ずお伝えします。ご本人がなぜこの状態で、このように具合が悪いのか疑問を持ったままでは、どのような薬を使っても満足な状態にはなりません。

現在置かれているご自身の状況の説明受けたことで、患者様の表情が良くなることがあります。

在宅医療で診療を行っている中で印象に残ったエピソード等ございますか

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終末期をみる事が多い中で、患者様は様々な診断を経て当院にいらっしゃるのですが、まれに診断が間違っているのはないかというケースがあります。

例えば、専門医がパーキンソン病と診断した患者様が、認知症的な要素があるのかどうか判断が難しい状況ですが、精神疾患の名目でいろいろな向精神薬が出されていました。

しかし、どう診てもパーキンソン病では無いのではないかと考えまして、ある日薬を止めてみたら、全く普通の人だったことがありました。なぜパーキンソン病の様な症状が出ていたかというと、認知症が含まれる症状の患者様には、周辺症状に対して向精神薬が使われる場合が多く、向精神薬の副作用でそのような症状が出ていたのではないかと思います。

実はこのケースは非常に多いです。その為、勇気をもって善意の診断を覆さなければならないことがあります。様子がおかしいと感じたらご自宅で療養をされている方にはなかなか難しいのですが、看護師配置があるような施設にいる患者様の場合は、一旦薬を止めてみて様子を見るようにしています。

経過を観察して診療に当たることを考えますと、訪問診療は外来の延長ではなく、入院医療の延長になります。国の考え方も基本的には入院医療の病床数を減らす受け皿として訪問診療があると示されています。

30年前に病院の入院について、医療とは関係のないところ(食事、排泄、入浴をすること)も入院費の相当のパーセントに含まれているということが問題になりました。

これは現在の医療費の圧迫の一つの要因になっていると考えます。それを抑制するために始まったのが訪問診療になります。施設や在宅の患者様はホスピタルフィー(診療以外の費用)を自身で払っています。医療で提供しているサービスは訪問診療・訪問看護で医療費の高騰を防ぐ一つの方法で、30年前に考えられた事が現在実践されているわけです。セイフティネットとして、訪問診療を含め有料老人ホームや最近ではグループホーム、小規模多機能施設等が目立つようになり、そのようなセイフティネットを作った上で病床を圧縮する取り組みが行われています。地域包括ケアシステムの制度上、入院期間の延長が難しくなり、一度は訪問診療に戻さなければなりません。これが病床の稼働率が下がる為、病院運営を圧迫する大きな要因となっています。そして病床を圧縮せざるを得ないわけです。このようなシステムで病床が減っていくことを如実に感じています。

私たちが行っている訪問診療は、病院が今までやっていた診療の一翼を担っていると認識しています。今まで長く病院での医療を中心にやってきた私が、そのまま同じ診療を踏襲してやっていると感じていますし、意識していると思います。つまり私のように病院で入院医療を行っていた医師が訪問診療を行うことが自然の流れではないかと思います。

訪問診療が入院医療や外来医療より質の高い診療を行えていると考える理由は、生活をしているスペースで嗅覚や視覚や温度、絨毯が汚れていれば足の感覚等の五感を使って患者様の状態を深く知ることがでるからです。しかも2週間に1回は診療に行きますので時間的な間隔をしっかり持つことができます。例えば認知症の患者様を在宅で初めて診た時共通項があり、それは臭いと温度で、おそらくこの方は認知症であろうと想像することができます。生活を見ることが、私たちが診療する上での最大の情報源です。在宅での検査はせいぜい血液検査や心電図、聴診をする程度ですが、五感を使った診察はCTやMRや内視鏡をやるよりも診断をする上での大きな情報になります。

24時間365日の診療体制は医療を提供する側の負担は大きいかと思いますが、どのような形で対応されていますか

医療法人社団共進会はとても法人がしっかりしておりまして、ありがたいことに電子カルテを導入しています。電子カルテはセッティングをすれば誰がどこからでも見ることができます。また、前回あったことやずっと前にあったことを瞬時に調べることができます。

これがなぜ24時間365日体制に関係があるかといいますと、私たちは夜のオンコールの当番を常勤2人で二日間ずつ担当しています。他の三日間はどうしているかというと、医師が当直をしてオンコールを受けるセンターがあり、7つあるクリニックで利用することができます。そこに電子カルテがあればすぐに情報をみて、しっかりとした質を担保にした対応をすることができます。医師が疲弊せずに診療を継続できる理想的なシステムが当法人では構築されています。

在宅医療で大きな動きがある中で今後の展望について先生の所感をお聞かせいただけますか

今まで梯子がかけられていたとよく表現しますが、平成28年の診療報酬改定については、施設を中心に診ても居宅を中心に診ても変わらない診療報酬であったことは、国の方針のひとつでした。入院医療に代わるシステムとして有料老人ホームを中心とした施設へ行くという体制を整えなければならなかったので、そこに梯子がかかっていたわけです。しかしそれが取り外されました。

そういったシステムになるであろうことは、3年以上前から認識していましたので、当クリニックでは施設往診に特化せずに居宅で個人宅に往診に行くことを増やしていました。そういうわけで、今回の診療報酬改定で多少の影響はありましたが大きな影響ではありませんでした。

結局体制自体は変わりませんが、改正があったことで効率的に往診に回ることが求められるようになりました。

どのようにして効率を良くするかというと施設のスタッフとスムーズにコミュニケーションを取れるような体制づくりを心掛けることで、緊急時に円滑な対応が出来るようになります。

また、診察の予定がない患者様でも、様子見が必要で気になる方は、顔だけでも見ておくことで、情報が入ってきますので、何かあったときの事前の予習になります。その様なことを心がけ医療サービスの質を落とさず診療を続けています。

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